Informe sobre Chagas

por , , , para Ciencia Hoy el . Publicado en Número 2.

Un gran sector de la población rural de América latina está expuesto a la convivencia permanente con la vinchuca, insecto transmisor del mal de Chagas. A partir de la identificación del Trypanosoma cruzi, microorganismo responsable de la infección, se han realizado numerosas investigaciones en el área, en particulas aquellas destinadas a obtener vacunas eficaces. Pero éste es sólo un aspecto de la lucha contra la enfermedad. El desarrollo de una acción social que tienda a prevenir y controlar su transmisión, y que debe ser ejercida tanto por las entidades de salud pública como por la propia población expuesta, no es en modo alguno menos importante.

Chagas

En Brasil, en el año 1909, Carlos Chagas descubrió, mientras trabajaba en los sertones de Minas Gerais, el mismo parásito en la sangre de un niño enfermo y en un insecto de los muchos que Compartian la casa del hombre. Chagas identifico al parásito Trypanosoma cruzi como el agente causal de una nueva enfermedad. En la actualidad, la enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana es uno de los mayores problemas de la salud pública en América latina. Afecta a los habitantes de 15 países del continente que coincides con el área de distribución de los insectos transmisores o "vectores" adaptados a la vivienda humanos, desde el paralelo 40 de latitud norte hasta el paralelo 42 de latitud sur. En 1987, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimaba que alrededor de 90 millones de personas viven en la zona considerada endémica expuestas al riesgo de contraer la infección, de las cuales 20 millones estarían ya infectadas por T. cruzi. En la Argentina, diversos estudios específicos realizados en la población permiten estimar la existencia de 2.000.000 de infectados en un área que abarca dos tercios de la superficie del país.

La enfermedad de Chagas tiene una fase aguda, una indeterminada y una crónica. La fase aguda se presenta inmediatamente después de la infección inicial, en general con signos inespecíficos: sólo en muy pequeña proporción es reconocible por el característico ojo prácticamente cerrado a causa de la hinchazón de los párpados (signo de Romaña). Después de la infección aguda, los infectados pasan por un largo período intermedio sin manifestaciones clínicas. La mayoría de ellos son considerados casos indeterminados y presentan una expectativa de vida normal. Por último, en un tercio de la población de los infectados se desarrollan las lesiones del período crónico: miocardiopatía o patologías del aparato digestivo de diferentes grados de severidad. La afección puede resultar en incapacidad física total o parcial, lo que reduce la sobrevida de estos pacientes en un 10% para los próximos 10 años, de no mediar alternativas terapéuticas satisfactorias.

Hinchazón de los párpados (signo de Romaña) en un niño afectado por la enfermedad de Chagas. Se presenta en no más del 5% de los casos.

Hinchazón de los párpados (signo de Romaña) en un niño afectado por la enfermedad de Chagas. Se presenta en no más del 5% de los casos.

El problema es mayor en el medio rural que en el urbano, posiblemente debido a que la Tripanosomiasis americana correspondía a una infección propia de animales selváticos. Sólo posteriormente y propiciadas por las actividades del hombre, que irrumpió en sus medios naturales, algunas especies del insecto vector se adaptaron a la vivienda humana -proceso que se denomina "domiciliación"-. El impacto tanto de la infección por T. cruzi como de la enfermedad de Chagas debe ser analizado en el marco de factores sociales, culturales, económicos y políticos, pues no son hechos aislados sino que coexisten con otros problemas de salud de la pobreza: carencias nutricionales, enfermedades respiratorias y venéreas, diarreicas, etc. El grupo etario más susceptible de contraer la infección es el de niños menores de 10 años. El más afectado por las consecuencias de la enfermedad es el de hombres y mujeres entre 30 y 40 años, pues ven limitada su capacidad laboral y, por ende, su calidad de vida.

El insecto vector pertenece a la familia Reduviae y a la subfamilia Triatominae. De las 112 especies diferenciadas morfológicamente, 66 han sido encontradas infectadas naturalmente y serían las potenciales transmisoras del T. cruzi. Sin embargo, sólo las especies domiciliadas o en domiciliación -alrededor de 17- son las que por evolución adaptativa han llegado a convertirse en los verdaderos vectores involucrados en la transmisión del parásito. El alto número de especies con hábitos diferentes dificulta el control. En la Argentina se detectó la existencia de 16 especies triatominos, de las cuales T. infestans es sin duda la de mayor importancia epidemiológica por el gran potencial de adaptación a la vivienda humana. Se la encuentra en todas las provincias, con excepción de Santa Cruz y Tierra del Fuego. Es la vinchuca (palabra quechua que significa "vuela planeando") o chinche negra.

Distribución de las especies más frecuentes de vinchucas, vectoras del T.cruzi, en América latina.

Distribución de las especies más frecuentes de vinchucas, vectoras del T.cruzi, en América latina.

La vinchuca encuentra abrigo en escondrijos de paredes y techos, condiciones ideales que les brindan los tipos de construcción de las áreas rurales: paredes de adobe, techos de paja y jarilla. Las casas de material o con cielo raso liso suelen estar menos infestadas, mientras que el orden de los enseres y la higiene contribuyen a disminuir los lugares preferidos por los insectos. También se multiplican en la periferia del domicilio: gallineros, palomares, conejeras, corrales, lugares donde duermen mamíferos silvestres, depósitos de leña, etc. El caso más frecuente de los insectos encontrados en el Gran Buenos Aires se debe a un "transporte activo" realizado por el hombre mismo desde áreas rurales. En general, ninguno de estos casos llega a generar focos de infección humana en el área urbana, si media un tratamiento sanitario adecuado.

La vinchuca tiene hábitos nocturnos. Se posa sobre la piel de una persona dormida, la pica y succiona la sangre, de la que se alimenta. En las deyecciones que produce simultáneamente se encuentran los parásitos que antes había tomado de otra sangre. Y son ellos los que procuran atravesar directamente la piel o las mucosas del hombre aprovechando las escoriaciones producidas por el rascado para alcanzar los vasos sanguíneos y ser transportados con la sangre circulante hasta localizarse en distintos tejidos. Se desencadena entonces un proceso de multiplicación del parásito que, con la reacción orgánica, puede llegar a provocar el surgimiento de los síntomas de la enfermedad. Esta vía de transmisión del T. cruzi al hombre -la vectorial- es considerada la más importante. La siguen las relacionadas a la sangre a transfundir y la transmisión materno-fetal (véase "Trypanosoma cruzi, el invasor").

La posibilidad de la transmisión de la enfermedad de Chagas a través de transfusiones de sangre está asociada a factores del parásito, del receptor de la transfusión y a la prevalencia de la infección. El parásito puede conservar su capacidad infectante hasta tres semanas después de extraída la sangre y conservada a 4° C. El número y la frecuencia de las transfusiones recibidas influye en la transmisión, mientras que el riesgo de la vía transfusional aumenta en las zonas de mayor prevalencia de infección chagásica. En un estudio realizado en 1970 por J. A. Cerisola y sus colaboradores en el Instituto Nacional de Diagnóstico e Investigación de la Enfermedad de Chagas (INDIECh) a pacientes hemofílicos politransfundidos, fueron serológicamente positivos el 13% de los receptores de por lo menos 5 transfusiones, aumentando hasta el 50% en los receptores de 35 transfusiones, para un servicio de hemoterapia que detectaba un 2% de dadores con serología positiva.

Por su parte, la baja frecuencia de aparición de Chagas congénito queda evidenciada por los estudios realizados en Buenos Aires por el mismo Instituto. En 1986, entre las 3.000 mujeres embarazadas estudiadas -enviadas al INDIECh por los diferentes hospitales de la ciudad-, alrededor de 700 resultaron infectadas. De ellas nacieron 7 bebés parasitológicamente positivos. Los niños afectados, merced a la detección precoz, pueden ser tratados con las drogas parasiticidas disponibles y quedar libres de la infección.

Rancho con techo de paja y paredes sin revoque propicio para albergar vinchucas. La existencia de otras instalaciones a su alrededor (cocinas, galerías) increments la posibilidad de contraer la infección. Rancho con techo de paja y paredes sin revoque propicio para albergar vinchucas. La existencia de otras instalaciones a su alrededor (cocinas, galerías) increments la posibilidad de contraer la infección.
Triatoma infestans, especie transmisora de la enfermedad de Chagas más en la habitación humana en la Argentina y en varios países sudamericanos. Los adultos son insectos alados de vuelo corto y pesado, que pueden llegar a medir 3 cm de longitud. Arriba: típica pared de adobe que alberga vinchucas entre sus grietas y huecos.

Triatoma infestans, especie transmisora de la enfermedad de Chagas más en la habitación humana en la Argentina y en varios países sudamericanos. Los adultos son insectos alados de vuelo corto y pesado, que pueden llegar a medir 3 cm de longitud. Arriba: típica pared de adobe que alberga vinchucas entre sus grietas y huecos.

En los últimos tiempos está siendo especialmente estudiada la transmisión del parásito en los casos de transplante de órganos con posterior tratamiento inmunosupresivo.

El mismo Carlos Chagas constató la presencia de T. cruzi en reservorios animales al aislar un parásito del armadillo (Dasypus novencinctus); resaltaba así la existencia del ciclo selvático de la Tripanosomiasis. En la Argentina se han señalado numerosos hospederos silvestres y varios domésticos. En 1935, Salvador Mazza y sus colaboradores dieron a conocer la infección natural del pequeño armadillo (Zaedycus pichyi caurinus) en la provincia de Mendoza. Desde esa fecha a la actualidad diversos trabajos han mostrado infección natural en murciélagos, ratones, comadrejas y monos silvestres. La transmisión de la enfermedad del animal al hombre se produce a través del insecto vector o por la ingestión de carne cruda. Pero este último caso es de escasa probabilidad debido al bajo número de parásitos presentes en los tejidos y a la falta de este hábito en las poblaciones rurales. También mamíferos domésticos tales como gatos y perros fueron encontrados infectados conviviendo con el hombre. Las aves son refractarias a la infección por T. cruzi y por eso se alimentan sobre ellas las vinchucas que son útiles para el diagnóstico humano.

Porcentajes de infección chagásica en la Argentina en varones de 20 años, nacidos entre 1944-1949 y en 1965.

Porcentajes de infección chagásica en la Argentina en varones de 20 años, nacidos entre 1944-1949 y en 1965.

La detección de la infección por T. cruzi en la primera etapa de la enfermedad puede realizarse por la búsqueda directa del parásito en la sangre. Pero ya en las infecciones crónicas, cuando la densidad de parásitos en el medio sanguíneo es muy baja, se recurre a la confirmación indirecta mediante el examen de anticuerpos por técnicas inmunodiagnósticas -serológicas- en el suero de las personas afectadas.

M. B . Rosenbaum y J. A. Cerisola descubrieron una correlación directa entre la reactividad serológica para Chagas y las alteraciones electrocardiográficas.

En la Argentina, el relevamiento de mayor envergadura de los casos de infección es el que se efectúa anualmente mediante el estudio de los ciudadanos de 18 años convocados para la revisión médica antes de efectuar el Servicio Militar Obligatorio. Desde 1981, 230.000 individuos promedio son examinados mediante técnicas inmunodiagnósticas específicas para Chagas. En ese año se verificó una prevalencia del 5,2% de infectados, con variaciones límites entre 30% (Provincia del Chaco) y 2,3% (Capital Federal). Dichos datos fueron corroborados en años posteriores, aunque con una tendencia a la disminución, ya que en 1985 el porcentaje general fue del 4,45%, considerablemente menor al registrado a principios de la década del 60 que fue del 10%. La reducción es atribuible a la acción de los Programas de Control que trabajan desde 1962 desinsectizando las viviendas y controlando los bancos de sangre.

Vivienda característica de Formosa y, en general, de todo el NE argentino, construida con troncos de palma. Es también refugio de vinchucas.

Vivienda característica de Formosa y, en general, de todo el NE argentino, construida con troncos de palma. Es también refugio de vinchucas.

En la mayoría de las provincias históricamente endémicas son cada vez menos frecuentes los casos de nuevas infecciones. En Santiago del Estero, en los primeros tres meses de 1988, se atendieron en el Centro de Patología Regional del Hospital Independencia 36 casos agudos en niños y, en San Juan, en el Hospital Rawson, fueron detectados ocho casos en niños provenientes de una localidad alejada de la ciudad. Para conseguir la interrupción de la transmisión, la vigilancia de la reinfestación por vinchucas en los domicilios debe ser muy activa.

La aparición de la enfermedad de Chagas está asociada a los grupos de edad. En Santiago del Estero, el 90% de los nuevos casos son detectados en los niños menores de 10 años, de los cuales un tercio son menores de un año. La manifestación clínica más frecuente en la etapa aguda es el agrandamiento del hígado y del bazo (hepatoesplenomegalia) y, menos frecuentes, la miocarditis y la meningoencefalitis. El signo específico y más conocido de la enfermedad de Chagas agudo se presenta en menos del 5% de los casos: es el ya mencionado complejo oftalmoganglionar o signo de Romaña. La mayoría de los casos agudos presentan signos inespecíficos, pero conocidos por el médico rural.

Chagas08

La enfermedad aguda es mortal en el 1 % de los pacientes que presentan manifestaciones clínicas, según lo determinaron H.Lugones y sus colaboradores en Santiago del Estero, los estudios de seguimiento de pacientes chagásicos crónicos, realizados por E. Manzullo y sus colaboradores en el Hospital Muñiz desde 1969 a 1980, han demostrado que la mortalidad es similar en ambos sexos y más frecuente en el grupo etario de 40 a 50 años, con una tasa de 6,7 por mil. Por datos de la OMS se estima que la muerte de los pacientes ocurre dentro de los seis años en que se ha diagnosticado la cardiopatía chagásica severa; en cambio, el pronóstico de las patologías cardíacas moderadas es incierto.

Huevos de vinchuca. Cada hembra puede producir a lo largo de su vida (hasta un año y medio) un total aproximado de mil huevos, pero la cifra habitual es de alrededor de 500. El período de desarrollo total de insecto, de huevo a adulto, varía de acuerdo a las especies entre 60 y 90 días. Abajo: vinchuca luego del desove.

Huevos de vinchuca. Cada hembra puede producir a lo largo de su vida (hasta un año y medio) un total aproximado de mil huevos, pero la cifra habitual es de alrededor de 500. El período de desarrollo total de insecto, de huevo a adulto, varía de acuerdo a las especies entre 60 y 90 días. Abajo: vinchuca luego del desove.

Las acciones contra la vinchuca en la Argentina comenzaron a finales de la década del 50 y se basaron en tratamientos con insecticidas de las viviendas infestadas, su mejoramiento y la educación sanitaria de la población. En los inicios de las campañas era usual encontrar todas las casas rurales con insectos y hasta uno de cada dos insectos infectados por T. cruzi. Gracias al control, la dinámica natural de infestación domiciliaria ha sido modificada y se ha observado también una reducción en los niveles de infección de los insectos. Estos resultados permitieron que, en los últimos cinco años, la mayoría de las áreas de las distintas provincial afectadas hayan pasado a una fase de vigilancia epidemiológica, que consiste en una continua observación de la existencia de vinchucas en la vivienda humana (véase "El insecticida no es suficiente").

En la actualidad, medicamentos antichagásicos específicos y no tóxicos, drogas para esterilizar la sangre a transfundir, técnicas de pronóstico de la miocarditis, otras estrategias de control tales como vacunas seguras y efectivas y una mayor participación de la comunidad, son los temas que preocupan a varios grupos de investigadores del mundo, que trabajan principalmente en nuestro continente. A las investigaciones debe sumarse el mejoramiento efectivo de la calidad de vida de los habitantes. Así se podrá contar con una estrategia global para el control de la transmisión de Chagas, que ocurre en los grupos sociales de menores recursos económicos y culturales.

Lecturas Sugeridas

PAULONE L., CHUIT R., PEREZ A., WISNIVESKY-COLLI, SEGURA E., "Field Research on an epidemiological surveillance alternative of Chagas' disease transmission: The Primary Health Care (PHC) strategy in rural areas", Revista Argentina de Microbiología 20 (Suplemento) 103-105, 1988.

ROSEMBAUM M. y CERISOLA J.A., "Epidemiología de la Enfermedad de Chagas en la República Argentina", O' Hospital 75?124, 1961.

SEGURA E., PEREZ A., YANOVSKY J.F., ANDRADE J., MARTINI G.J.W., "Disminución de la infección por Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas) en hombres jóvenes de Argentina", Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 100 (5): 493-510, 1986.

LENT H., "Eles transmitem a doença de Chagas", Ciência Hoje, 2, 1982.