¿Cómo y dónde nacieron los hospitales?
Durante el prolongado lapso de la historia de Occidente que llamamos la Edad Media –que abarcó un milenio entre los siglos V y XV de nuestra era–, la atención médica y la práctica de la medicina en el Mediterráneo oriental conocieron innovaciones que llegaron a Europa occidental hacia el final de ese largo período, y que proporcionaron las bases del actual sistema de atención sanitaria en prácticamente todo el globo. Ese mundo medieval tanto europeo como del Cercano Oriente recogió la tradición griega y construyó instituciones que, con cambios posteriores, han llegado hasta nosotros. Una de las más importantes fue el hospital como centro de la práctica médica.
Sin embargo, la historiografía tiende a menudo a presentar a la institución hospitalaria como una creación occidental de comienzos siglo XIX, lo cual en muchos aspectos se ajusta a los hechos, pero conforma un relato histórico que requiere, por lo menos, ser matizado a la luz de la aparición de hospitales en el mundo bizantino y en el Mediterráneo oriental, como lo analiza el presente artículo
El británico Peregrine Horden, profesor de historia medieval de la Universidad de Londres, señaló que existen dos posiciones historiográficas predominantes en esta materia. Por un lado, están quienes consideran que las evidencias acerca del origen de las instituciones hospitalarias actuales en sus homónimas del mundo antiguo o medieval son insuficientes para demostrar esa hipótesis, y, por otro lado, hay quienes sostienen que los hospitales modernos serían herederos, en mayor o menor medida, de los que florecieron en el Mediterráneo oriental desde el siglo IV de nuestra era. El autor más representativo de esta segunda postura es el medievalista estadounidense Timothy S Miller, para quien los hospitales bizantinos constituyeron el modelo que copiaron posteriormente los del mundo occidental. Crítico de esta posición es el británico Vivian Nutton, historiador de la medicina y profesor emérito de la Universidad de Londres.
¿DE QUÉ SE TRATA?
A pesar de las obvias diferencias existentes entre la medicina medieval y la de nuestros tiempos, se pueden advertir continuidades en materia institucional y en la organización social de la profesión médica.
De la Antigüedad al Medioevo
Durante la Edad Media, la teoría y la práctica médicas estuvieron dominadas por la doctrina de los humores, postulada por Hipócrates de Cos (ca. 460-ca. 370), con reelaboraciones posteriores de Galeno de Pérgamo (ca. 129-ca. 200/216). Establecía que los humores eran cuatro: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra, asociados respectivamente con las cuatro cualidades básicas –caliente, frío, húmedo y seco– advertidas en el cuerpo humano. Los desequilibrios entre los humores serían los responsables de las enfermedades, por lo cual la medicina debía apuntar a que el paciente recuperase el equilibrio. La dieta, el ejercicio y las purgaciones –mediante sangrías, eméticos, diuréticos, laxantes y enemas– eran así las terapias griegas y medievales más comunes. Los factores climáticos y estacionales también constituían algo importante a considerar para la recuperación del enfermo.
Tanto en el mundo bizantino como en Occidente, pero también entre los árabes, Hipócrates y Galeno eran considerados los maestros de la medicina, aunque corregidos y ampliados por las enseñanzas de médicos como Oribasio de Pérgamo (ca. 320-ca. 400), Alejandro de Tralles (ca. 525-ca. 605) o Avicena (Ibn Sina, ca. 980-ca. 1037), de las que se nutrieron tanto la Edad Media musulmana como la cristiana. El mundo medieval conoció los primeros hospitales, llamados en griego nosokomeion o xenonodochion, hacia finales del siglo IV. Nacieron en el Mediterráneo oriental cristiano y, en sus comienzos, eran parte de los monasterios bizantinos. Tomaron en sus inicios la forma de hospicios que recibían a pobres, peregrinos, extranjeros y huérfanos, a quienes los monjes brindaban sus cuidados. Seguían las enseñanzas de algunos de los padres de la Iglesia de Oriente, como Basilio de Cesarea (330-379) o Juan Crisóstomo de Constantinopla (347-407), que presentaban a la hospitalidad como deber cristiano. Mientras gran parte de estos hospitales fueron construidos en Constantinopla, también surgieron en otras ciudades importantes del imperio, como Alejandría, Antioquía o Cesarea.
Del monasterio al hospital
Durante el siglo siguiente, los hospitales bizantinos comenzaron a cambiar su perfil en el sentido de dispensar servicios médicos y no simplemente servir como refugio o asilo. Desde entonces, el hospital comenzó a emplear al personal adecuado para la curación de los enfermos. En el siglo VI Justiniano tomó la trascendental decisión de desvincular a los archiatroi –médicos locales de reconocida competencia que estaban al servicio del Estado imperial– de los dispensarios municipales, y asignarlos, en cambio, a los hospitales monásticos, donde estarían bajo la autoridad del obispo responsable de esas instituciones.
Además de los médicos, entre el personal de los hospitales bizantinos estaban los hypourgoi, asistentes o enfermeros, cuyas funciones, entre otras, incluían la aplicación de medicinas, el registro del progreso médico de los pacientes e, incluso, la realización de operaciones menores. También se encargaban de la supervisión de las diferentes salas de enfermos cuando los médicos no estaban presentes, fundamentalmente durante la noche. Para el siglo XII, los hospitales bizantinos empleaban también a personal de limpieza, cocineros, farmacéuticos y encargados del cuidado del material quirúrgico.
En el mundo islámico medieval, el surgimiento de los hospitales tuvo lugar hacia el siglo VIII en Bagdad. El califa abásida Harun al-Rashid (ca. 763-809) fundó el primero de ellos alrededor de 790 en dicha ciudad, la capital de su califato. La expansión posterior de la institución fue lenta, pero hacia el siglo XII la mayoría de las ciudades bajo el islam poseía por lo menos un hospital, mientras que las ciudades más importantes y pobladas, como Bagdad, solían contar con varios. Tales hospitales del mundo musulmán fueron en gran medida herederos de los bizantinos, así como sus médicos lo fueron de los conocimientos de sus pares cristianos.
En el Medioevo occidental, la palabra latina hospitale designaba a un conjunto bastante amplio de instituciones, a diferencia de su sentido más estricto en el Cercano Oriente. Abarcaba tanto los hospicios para pobres como las instituciones que albergaban a aquellos que sufrían una enfermedad incurable, por ejemplo, los leprosos (leprosaria). Otros hospitalia funcionaban como casas de retiro de los monjes cuando envejecían (hospicium). Por otra parte, mientras algunas de estas instituciones daban habitación y alimento a peregrinos y viajeros, por lo menos hasta fines del siglo XII, solo un pequeño número de ellas se dedicaba a la atención y curación del enfermo.
Las instituciones en que tuvo lugar un significativo avance en la atención y el cuidado de enfermos fueron las enfermerías de los monasterios. Sus esfuerzos se dirigían principalmente a los integrantes de la orden monástica y, en segundo lugar, a los pobres de la zona. Diversas fuentes de la época demuestran la existencia de prácticas médicas creadas en dichas enfermerías, como el suministro de ciertas drogas o el uso de determinadas hierbas medicinales.
Escuelas de traducción y universidades
La envergadura material y la complejidad organizativa de esos primeros hospitales de Europa occidental no tenían las dimensiones de sus semejantes del Mediterráneo oriental, situación que comenzaría a modificarse hacia finales del siglo XII. Desde entonces, en el Occidente medieval comenzaron a surgir algunos hospitales que se dedicaron a la atención de quienes sufrían enfermedades o habían padecido lesiones, además de las habituales tareas de asilo a pobres y peregrinos. Al mismo tiempo, gracias a las escuelas de traducción que funcionaron desde el siglo XI en algunos puntos de Europa, fue posible el reingreso a Occidente de muchas obras clásicas, no solo de medicina, sino también de filosofía y otras áreas del conocimiento. Hasta ese momento, el lugar de circulación de tales textos era principalmente el monasterio, el cual a partir del siglo XI sería reemplazado por las escuelas de traducción y algo más tarde por las universidades.
Entre las primeras se destacaron las del sur de la península itálica –por ejemplo, la de Salerno– y en la península ibérica las de Toledo y Córdoba; entre las segundas, las de París y de Bolonia. La importancia de las universidades residió en que sus centros de traducción y de estudios fueron cruciales para la educación superior que impartían. Así, en materia médica, el aprendizaje y las prácticas empíricas tradicionales comenzaron a ser desplazados por la medicina basada en el conocimiento sistemático, lo cual, desde finales de la Edad Media, contribuyó a la regulación y la jerarquización de la profesión médica.
De este modo, en los siglos finales de la Edad Media, en las ciudades europeas más importantes fueron estableciéndose hospitales con profesionales dedicados especialmente al tratamiento y la curación de pacientes. Estuvieron a menudo a cargo de congregaciones religiosas, pero también de los gobiernos municipales, sobre todo en el norte de Italia. Frecuentemente designados domus Dei o casa de Dios, siguieron el camino de sus pares bizantinos y organizaron su tarea médica asociados con monasterios o conventos, bajo el ideal cristiano de caridad.
Uno de los hospitales más importantes y conocidos del mundo medieval fue el de la Orden de San Juan u Orden de los Caballeros Hospitalarios (antecesora de la actual Orden de Malta). Fundado durante las cruzadas para atender a peregrinos, se instaló en Jerusalén junto a la iglesia del Santo Sepulcro y constituyó el modelo de atención médica en el que se basarían otras instituciones de este tipo a lo largo y lo ancho del continente europeo. Su misión desde su origen fue la asistencia a pobres y a enfermos, lo que hizo a partir de 1150 en su gran hospital construido en dicha ciudad. La orden fue importante para la difusión del modelo hospitalario en Occidente durante los siglos XII y XIII, por el que propagó las formas de organización hospitalaria propias del ámbito árabe y bizantino. De esta forma, los hospitalarios constituyeron un nexo entre la tradición médica del Mediterráneo oriental y la Europa occidental.
Organización de la praxis médica
Entre los siglos XIII y XV, la práctica médica ya estaba cuidadosamente estructurada, como lo indica la variedad de términos que diferenciaban a los diferentes profesionales según la tarea que desempeñaran. El physicus o medicus tenía tanto formación científica como en las humanidades o artes liberales, lo que apuntalaba su práctica de la medicina; a menudo quienes accedían a esa posición eran también clérigos. El cyrurgicus, el cirujano, con menos formación, actuaba bajo la dirección del medicus, el cual, en la práctica médica medieval, no se dedicaba a las tareas manuales, sino a la prescripción y dirección de las terapias y los procedimientos.
Existían también los barberus o rasorius, con escasa o nula preparación teórica y formados mediante su desempeño práctico en carácter de aprendices. Entre sus funciones se encontraban la realización de sangrías y cirugías menores, lo mismo que limpiar y vendar heridas sufridas en batalla. Otro grupo de escasa formación eran los phlebotomus, sanguinator o minutores, que realizaban sangrías bajo la dirección de un médico. El apothecarius, herbolarius o spicer se encargaba de la preparación de drogas por la prescripción del médico y de la venta directa de productos a pacientes que acudían a sus negocios o boticas.
Esta jerarquización de la práctica médica en función de las tareas y de la formación académica u otra determinaban el estatus social de los profesionales de la salud, así como el nivel de ingresos de aquellos que no pertenecieran a órdenes religiosas. De estos, algunos clérigos con entrenamiento médico recibían ingresos regulares, mientras que cirujanos y barberos con entrenamiento empírico cobraban una tarifa por cada atención particular que realizaban. Hacia finales de la Edad Media, con la aparición de instituciones hospitalarias en los grandes centros urbanos europeos, muchos de estos profesionales comenzaron a trabajar como sus empleados. De esta manera comenzó a definirse la forma de organización sanitaria que ha llegado hasta nosotros.
En síntesis, el cuidado del enfermo en el Medioevo cristiano occidental adquirió formas nuevas a partir del siglo XII, inspiradas en las tradiciones médicas del Mediterráneo oriental. Sin embargo, su historia posterior en el Occidente europeo ha opacado nuestra percepción de la historia institucional de la medicina en Bizancio y en el mundo árabe. Muchas de las características de la práctica médica presente descienden de aquellas que surgieron en el mundo medieval, en particular, la jerarquización profesional de la actividad, la centralidad de la institución hospitalaria y el estudio racional de la medicina en un ámbito universitario. Estos constituyen los legados más importantes que hemos recibido de la medicina medieval.
Lecturas sugeridas
CONSTANTELOS D, 1968, Byzantine Philanthropy and Social Welfare, Rutgers University Press,
Nueva Jersey.
GRANSHAW L, 1997, ‘The hospital’, en Bynum WF & Porter R (eds.), Companion Encyclopedia of the History of Medicine, vol. 2, Routledge, Nueva York.
HORDEN P, 2005, ‘How medicalised were Byzantine hospitals?’, Medicina & Storia, 5, 10: 45-74.
MILLER TS, 1978, ‘The Knights of St John and the hospitals of the Latin West’, Speculum, 53, 4: 709-733.
MILLER TS, 1997, The birth of the hospital in the Byzantine Empire, The John Hopkins University
Press, Baltimore.
NUTTON V, 2004, Ancient Medicine, Routledge, Londres.
RAGAB A, 2015, The Medieval Islamic Hospital: Medicine, religion and charity, Cambridge University Press, Nueva York.
Doctor en historia, Universidad Torcuato Di Tella.
Becario posdoctoral del Conicet en el IMHICIHU.
Profesor invitado, UTDT.
