Con frecuencia, los medios de comunicación masiva se hacen eco de noticias originadas tanto en el país como en el exterior acerca de nuevos tratamientos para dolencias incurables. Estas informaciones, en general, omiten considerar las etapas que el desarrollo de un nuevo tratamiento debe obligatoriamente, satisfacer antes de estar al alcance de médicos y pacientes. Esta omisión puede generar expectativas infundadas, en particular; entre aquellos que sufren de la enfermedad para la que el supuesto medicamento que se convirtió en noticia sería eficaz. Para analizar este asunto que está estrechamente vinculado a la responsabilidad social del científico y del profesional de la salud, los editores de CIENCIA HOY ofrecieron las páginas de su editorial a un experto en el tema, el Dr. Víctor B. Penchaszadeh, Profesor Titular de Pediatría del Albert Einstein College of Medicine de Nueva York.
Los editores
Dos aspectos éticos fundamentales deben guiar el desarrollo y la utilización de nuevos tratamientos para las enfermedades que aquejan al ser humano. El primero es la definición de los procedimientos que la medicina científica y responsable utiliza para determinar la inocuidad y eficacia de nuevos tratamientos, antes de ponerlos al alcance de médicos y pacientes. La finalidad de esto es distinguir las afirmaciones basadas en evidencias científicas, de aquellas cuyo fundamento son las creencias o los intereses creados. El segundo, muy relacionado con el primero, se refiere a los principios éticos que regulan la experimentación en seres humanos, etapa necesaria para obtener datos sobre la eficacia de medicamentos, vacunas y otros procedimientos terapéuticos. Desde hace siglos, el hombre ha buscado maneras de evitar la enfermedad y recuperar la salud. A tales fines, ha recurrido a muy variados procesos, desde ritos y plegarias hasta el uso de drogas y otros procedimientos. La idea de realizar experimentos en seres humanos para evaluar la eficacia de nuevos tratamientos se remonta a la antigüedad. En nuestra era, en el siglo XIX mientras Claude Bernard sentaba las bases metodológicas de la medicina experimental moderna, se realizaron experimentos trascendentes utilizando seres humanos, tales como el de Jenner con la viruela bovina y el de Pasteur con la vacuna antirrábica. Entre fines del siglo XIX y comienzos del XX, la terapéutica basada en evidencias experimentales se impuso sobre la charlatanería y se desarrollaron métodos científicos, para evaluar la eficacia de medicamentos en distintas enfermedades. Esto produjo en la primera mitad del siglo XX un auge de la experimentación en seres humanos, la que se caracterizó por su escasa atención a los aspectos éticos. Por ejemplo, se utilizaron prisioneros, enfermos mentales y otros pacientes institucionalizados para probar nuevas drogas y vacunas, sin contar con su consentimiento. Luego sucedieron las atrocidades cometidas por médicos nazis en los campos de exterminio, donde se experimentó con las víctimas en forma inhumana estudiando, entre otras cosas, efectos de las bajas temperaturas, metodos de esterilización y procedimientos para asesinatos en masa. La revelación de estas aberraciones al término de la Segunda Guerra Mundial llevó a promulgar el código de Nuremberg que señala los recaudos éticos que deben regir la experimentación en seres humanos. Sobre este código se basó la Asociación Médica Mundial, para elaborar la llamada Declaración de Helsinski (Recomendaciones para Guiar a los Médicos en ia Investigación Biomédica con Seres Humanos) que se hizo pública en 1964 y se revisó sucesivamente hasta 1989. Algunos de los principios en que deben fundarse las investigaciones biomédicas y que están incorporados en las normas citadas, son:
1. La investigación debe concordar con los principios científicos generalmente aceptados y basarse en experimentos previos de laboratorio y con animales, bien realizados, así como en un conocimiento profundo de la literatura científica pertinente.
2. El diseño y ejecución de cada investigación debe estar claramente establecido en un protocolo que se remitirá para evaluación a un comité independiente.
3. Las investigaciones deben ser realizadas sólo por científicos y médicos competentes.
4. La preocupación por el sujeto de investigación debe prevalecer siempre sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad, por lo que una investigación sólo será legítima si se han valorado previamente los riesgos predecibles para el individuo y se ha determinado que la importancia de su objetivo está en proporción con estos riesgos.
5. Las personas utilizadas en las investigaciones deben recibir toda la información existente acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el experimento puede implicar.
6. La participación como sujeto de la investigación debe ser totalmente voluntaria, la persona debe tener libertad para otorgar su consentimiento escrito para participar, así como para anularlo en cualquier momento y retirarse de la investigación, sin que esto determine represalia de ningún tipo.
7. El consentimiento informado debe obtenerlo un médico con el cual el individuo no esté en relación de dependencia y no pueda sentirse coaccionado.
8. En caso de personas que no puedan dar su consentimiento (pacientes con deficiencias mentales, menores de edad, etc.) se deberá recurrir a tutores o parientes responsables, de acuerdo con la legislación vigente.
En lo que hace específicamente a la investigación de nuevos tratamientos, los códigos de ética mencionados establecen que, si bien el médico debe tener libertad para utilizar un nuevo método diagnóstico o terapéutico que en su opinión, dé esperanzas de salvar la vida, restablecer la salud o aliviar el sufrimiento, está obligado a evaluar los posibles beneficios, riesgos e incomodidades del nuevo método en relación con los mejores métodos ya disponibles. En cualquier investigación médica, cada paciente (incluidos los del grupo de control, silos hay) debe contar con los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles. La negativa de un paciente a participar en una investigación no debe interferir jamás en la relación médico-paciente.
En los Estados Unidos se cometieron graves violaciones éticas en numerosas investigaciones biomédicas en épocas tan recientes como la década de 1960. Ejemplos de ello han sido la infección deliberada con virus de hepatitis vivo en deficientes mentales, la inyección de células cancerosas en pacientes seniles y estudios realizados por el propio gobierno -como el infame análisis sobre sífilis en la comunidad de Tuskegee, Alabama, donde se siguieron por décadas a decenas de pacientes de raza negra portadores de sífilis negándoles tratamiento efectivo- y los experimentos con radiaciones asociados al desarrollo de las aplicaciones bélicas de la energía atómica (la revelación de estos dos últimos motivó, eventualmente, sendas disculpas públicas por parte del propio presidente).
Las críticas públicas de estos abusos y la necesidad de establecer reglas en la investigación terapéutica con seres humanos dieron origen a dos procesos fundamentales. Por un lado, se creó una comisión gubernamental para la protección de sujetos humanos que estableció regulaciones más estrictas de las investigaciones biomédicas. Entre ellas, cabe mencionar que todo proyecto de investigación biomédica debe ser evaluado en su adherencia a los principios enumerados arriba por un comité de ética que sea independiente en la institución patrocinante. Por otro lado, la Agencia de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration, FDA) asumió la responsabilidad de vigilar las pruebas de nuevas drogas en seres humanos, determinar si una nueva droga puede ser introducida en el mercado y establecer si luego de su introducción las nuevas drogas son inocuas, efectivas y están adecuadamente etiquetadas.
Actualmente, se acepta que los beneficios potenciales de los nuevos tratamientos, no pueden estar librados a la intuición de los investigadores, por más buena fe que tengan, sino que deben seguir una metodología científica rigurosa, conocida como ensayos clínicos controlados, que implican una sucesión de etapas bien definidas. En primer lugar, antes de siquiera contemplar la posibilidad de ensayos en seres humanos, deben haberse realizado experimentos convincentes en animales y una revisión de la literatura científica pertinente. Estos estudios tienen el objeto de determinar si el fármaco tiene algún efecto beneficioso, cuáles son sus dosis tóxicas, cuál sería el rango de dosis inocua en el humano y sí hay méritos suficientes para ensayar la droga en humanos.
Una vez completada la faz experimental animal, y sí los resultados sugieren la probabilidad de beneficios en humanos, se debe solicitar autorización a la agencia gubernamental de control de medicamentos, para realizar investigaciones en seres humanos. En el caso de los Estados Unidos, esta agencia, la FDA, otorga una licencia especial de “droga en investigación” para tal fin. Para ello, la compañía patrocinante debe describir la composición completa de la droga, su fuente y cómo se fabrica. También debe suministrar los resultados de los estudios en animales, los cuales deben indicar que no existen riesgos extraordinarios para ensayos en humanos.
La primera etapa de los ensayos clínicos controlados, conocida como Fase I, se refiere a la introducción por vez primera de un medicamento en seres humanos, para determinar las acciones farmacológicas y metabólicas de la droga, los posibles efectos tóxicos de acuerdo con la dosis y su inocuidad. Generalmente, se estudian voluntarios sanos, aunque en algunos casos se pueden analizar enfermos (por ejemplo, en caso de drogas que resulten ser tóxicas), en cuyo caso se puede tener una idea preliminar de su eficacia terapéutica. En la Fase II, se utiliza la información obtenida en la Fase l para evaluar la eficacia de la droga en la enfermedad en estudio. Normalmente, se realizan con un número reducido de pacientes y controles muy vigilados. Los ensayos de Fase ll, se realizan después de demostrarse que existe una probabilidad razonable de que el medicamento sea eficaz. Su finalidad es reunir mayores pruebas de la eficacia en relación con indicaciones terapéuticas concretas y definir, de manera más precisa, los efectos adversos vinculados al fármaco. Durante esta fase, el fármaco se usa de la misma manera que seria administrado una vez incorporado en el mercado, y se prueba en cientos o miles de pacientes, con controles adecuados (pacientes con la misma enfermedad en los cuales se emplean las mejores terapéuticas existentes en ese momento o, en casos aplicables, placebos). Sólo al fin de la Fase III se puede concluir si un nuevo fármaco es o no útil en una enfermedad determinada, en cuyo caso se autoriza o no su introducción en el mercado. Los ensayos de Fase lV se realizan después de que las autoridades nacionales de control farmacéutico han aprobado la distribución o comercialización de un medicamento, con el objeto de delinear efectos farmacológicos específicos, probar el medicamento en otras enfermedades, experimentar con dosis diferentes, cuantificar la incidencia de efectos adversos o conocer los efectos de la administración prolongada.
En circunstancias excepcionales, drogas nuevas en investigación pueden ponerse a disposición fuera de los protocolos de investigación, aunque si con protocolos de tratamiento estrictos. Estas circunstancias se refieren en general, al tratamiento de pacientes con enfermedades letales o graves para las cuales no existan terapias alternativas, tal como ocurre con el SIDA.
La incorporación de un nuevo medicamento es un proceso necesariamente complejo, porque están en juego la salud y el bienestar de personas humanas. Por principio, una investigación científicamente deficiente nunca puede ser ética. Por otra parte, se debe ser muy estricto en respetar la autonomía del individuo como sujeto de la investigación, a la vez que maximizar beneficios y minimizar perjuicios de las investigaciones en seres humanos Específicamente en el terreno de los medicamentos, la experiencia demuestra que muy pocos fármacos ensayados llegan a la Fase IV, lo que índica que la secuencia de ensayos clínicos controlados contribuye a eliminar medicamentos inútiles y a analizar los potenciales daños que estos hubieran podido causar.
Es deber de la sociedad asegurar que el proceso que lleva a la oferta de nuevos medicamentos cumpla con los requisitos éticos básicos descriptos arriba. Ocasionalmente, aparecen profesionales irresponsables, compañías inescrupulosas y prensa sensacionalista que explotan la desesperación y ansiedad de los pacientes promocionando “curas milagrosas” que no se basan en pruebas científicas. Es deber de los investigadores biomédicos, de los profesionales de salud serios, de la prensa responsable y de los organismos estatales pertinentes salir al paso de estas distorsiones, en beneficio de la salud y el bienestar de la población.
